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IL DOLORE
POSTOPERATORIO
FISIOPATOLOGIA E PROTOCOLLI TERAPEUTICI
F. PAOLETTI, #A.F. SABATO, A. BOANELLI, *G. SERAFINI
Università degli Studi di
Perugia, Ist. Anestesiologia, Rianimazione e Terapia del Dolore
(Dir.: Prof.
V.A. Peduto), Modulo di Terapia del dolore (Resp.le: Dr. F. Paoletti).
Università degli Studi di
Roma Tor Vergata
#Cattedra di
Anestesia Generale e Speciale Odontostomatologica
*Scuola di Specializzazione
In Anestesia e Rianimazione (Dir. Prof. G. Leonardis)
1.1 INTRODUZIONE
Il dolore acuto è di
solito associato ad una precisa malattia o trauma ed è previsto che sia
limitato al tempo necessario per riparare il danno. Il più caratteristico
dolore acuto è considerato essere il dolore postoperatorio (DPO), anche se,
qualora non adeguatamente trattato, questo può assumere le caratteristiche di
un vero e proprio dolore cronico, è generalmente prevedibile e si caratterizza
per la forte intensità e breve durata.
E’ variabile da soggetto a soggetto e nello stesso individuo
nel tempo; questa variabilità non è solo funzione della patologia preesistente,
della sede, del tipo e dell’importanza dell’intervento chirurgico ma anche, ed
alle volte prevalentemente, funzione di quei fattori psicologici che la correlazione
dolore-danno tissutale comporta. Tale correlazione è legata a molteplici
aspetti culturali, religiosi, socio-economici, razziali ed è dipendente dalla
storia stessa del paziente intesa come memoria del dolore passato e spesso i
pazienti che devono essere sottoposti ad intervento chirurgico temono questo
non per i rischi mortali che esso può comportare ma per la prospettiva del
dolore al termine dell’anestesia[1].
Il DPO è inoltre da considerarsi come la forma più comune di
dolore “patologico” nelle more della distinzione di Sherrington tra
quest’ultimo ed il dolore “fisiologico”, che di norma permette l’attuazione di
meccanismi locali di difesa e di riparazione [2]. Il DPO comporta una
costellazione di sgradevoli esperienze sensorie, mentali ed emozionali
associate con risposte autonomiche, psicologiche e comportamentali dovute al
danno chirurgico tali che impongono il suo trattamento, oltreché per evidenti
ragioni umanitarie anche per le ormai innumerevoli dimostrazioni dei suoi
effetti avversi che conducono ad un significativo aumento sia della morbilità
come della mortalità [3-4-5-6].
Venendo meno il ruolo protettivo del “dolore fisiologico”
(permettere cioè all’individuo di allontanarsi dalla fonte del danno e favorire
con l’immobilità il recupero), le complesse risposte umorali da esso
determinate (“dolore patologico”) che all’inizio favoriscono il mantenimento
dell’omeostasi, quando eccessive e prolungate, provocano delle alterazioni organiche, psicologiche e
comportamentali (ansia, insonnia, depressione etc.) che coinvolgono il paziente
per lungo tempo dopo l’intervento e sono tali da risultare qualche volta fatali
[7-8].
Evidenze di una ospedalizzazione più corta, di una
diminuzione della morbilità e della mortalità sono state riportate in associazione
con una efficace analgesia postoperatoria ed è per questo che è sempre più
frequente l’istituzione di “Acute pain services”[6-9]. Il fine di queste
strutture è sì di migliorare il confort dei pazienti operati ma principalmente
è quello di inibire gli impulsi nocicettivi indotti dal trauma e, attutendo le
risposte riflesse autonomiche e somatiche dovute al dolore, migliorare quindi
il recupero delle funzioni permettendo quindi al paziente di respirare, tossire
e muoversi più facilmente riducendo infine le complicaze respiratorie,
cardiovascolari e tromboemboliche.
2.1 FISIOPATOLOGIA
L’atto chirurgico dà origine ad una sequenza di eventi
fisiopatologici diversi in rapporto alla sede, tipo ed entità del danno
tissutale, sostenuti da alterazioni periferiche e centrali che comportano una
alterazione e disregolazione della normale selettività o specializzazione del
sistema somatosensoriale [10].
I meccanismi di queste perturbazioni sono multipli e
complicati ma il dolore ha sicuramente una grande importanza su questi in
funzione delle risposte riflesse periferiche, segmentarie, sovrasegmentarie e
corticali da cui derivano quelle alterazioni endocrinometaboliche,
respiratorie, cardiocircolatorie e psicologiche che di norma investono in
maniera più o meno rilevante l’omeostasi del paziente operato.
2.2 Risposte periferiche
In funzione del tipo di chirurgia gli impulsi algogeni
prendono origine da cute, muscoli, aponeurosi o visceri, infatti si producono
alterazioni umorali con comparsa delle sostanze caratteristiche della risposta
infiammatoria che provocano la cosiddetta iperalgesia primaria, circondata da
una zona molto più ampia di iperalgesia secondaria [11].
Sostanze chimiche algogene vengono liberate o sintetizzate a
livello dell’area sede del danno tissutale:
· potassio
ed istamina (H)
che fuoriescono dal liquido
intracellulare sono in grado di eccitare i nocicettori polimodali;
· l’acetilcolina, la serotonina
(5HT) e l’adenosintrifosfato
vengono liberate per la lesione cellulare e sono anche esse in grado di
attivare o sensibilizzare i nocicettori;
· la bradichinina (BK), prodotta a livello
della lesione dal chininogeno plasmatico per azione della callicreina, è una
delle più potenti sostanze algogene ed attiva e sensibilizza i recettori
polimodali;
· le prostaglandine (PG), sintetizzate
dall’acido arachidonico per azione dell’enzima ciclo-ossigenasi, tra i più potenti ed ubiquitari mediatori dell’infiammazione,
causano iperalgesia e sensibilizzano i nocicettori primari afferenti;
· i leucotrieni, anche questi derivati dall’acido arachidonico per
azione dell’enzima lipo-ossigenasi, provocano iperalgesia;
· la sostanza P (SP), polipeptide presente
nelle fibre afferenti amielinche che si libera durante la loro attività, è un
potente vasodilatatore.
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A livello del danno tissutale si ha un rilascio di ioni K e
sintesi di BK e prostaglandine, nonché di leucotrieni e trombossani. Gli ioni
K, le BK attivate e le PG sensibilizzano i nocicettori con l’attivazione delle fibre nervose afferenti
primarie determinando, quindi, quella che viene definita iperalgesia primaria.
Tali impulsi nocicettivi non si propagano solo verso il
midollo spinale ma anche su assoni collaterali dove viaggiano impulsi
antidromici che determinano il rilascio di SP dalle terminazioni nervose e
quindi vasodilatazione e aumento della permeabilità vascolare (edema) .
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A questo punto il circolo vizioso è chiuso, infatti la
vasodilatazione e l’alterata permeabilità capillare aumentano il rilascio di BK
che stimola le afferenze primarie con liberazione di ulteriore SP (Fig.1). La
SP inoltre stimola formazione di istamina dalle mast-cellule e di 5-HT dalle
piastrine. La H e la 5-HT attivano anche esse le afferenze primarie con un
ulteriore rilascio di SP e quindi un nuovo circolo vizioso è innescato. Gli
stessi autacoidi inoltre attivano i nocicettori viciniori dando origine alla
iperalgesia secondaria (Fig. 2).
Questo incremento di attività simpatica può causare
vasocostrizione, ischemia locale tissutale, aumento della concentrazione di
idrogenioni (H+) e quindi ulteriore aumento nella sensi-bilità
nocicettoriale (Fig.3).
L’infiammazione sembra svolgere un’altra importante funzione
sulle terminazioni nervose periferiche, sembra esserci infatti una classe di
fibre afferenti primarie non mielinizzate che normalmente non rispondono a
stimoli meccanici o termici anche ad alta soglia ma che in presenza di
infiammazione e quindi di sensibilizzazione chimica diventano responsivi e
scaricano vigorosamente anche con stimoli normali.
Tali recettori che necessitano di ulteriore
caratterizzazione sono stati identificati in numerosi tessuti e sono stati
nominati “recettori silenti”[12].
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In funzione di quanto detto la lesione di cute, muscoli,
aponeurosi, foglietti peritoneali o pleurici nonché la sezione di terminazioni
nervose periferiche determina una sensazione algica acuta e abbastanza ben localizzata alla quale, in
determinate circostanze, si sovrappone quella molto meno definita legata alla
attivazione dei meccano-nocicettori A dei muscoli
lisci degli organi cavi.
2.3Risposte riflesse segmentarie
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L’arrivo massivo di impulsi nocicettivi a livello del corno
posteriore del midollo che si ha per la liberazione di neurotrasmettitori
specifici, come l’ N-metil-D-Aspartato (NMDA), attiva e sensibilizza i
recettori spinali.
La disregolazione di tali neuroni e l’abbassamento della
loro soglia portano a fenomeni di reclutamento ed ipereccitabilità che si
prolungano più dello stesso stimolo generante [13] tanto da far considerare il
dolore postoperatorio come un vero e proprio dolore da deafferentazione.
Alcuni di questi neuroni avendo connessione con il corno
anteriore e la colonna intermedio-laterale attivano i motoneuroni ed i neuroni
pregangliari del simpatico innescando sia risposte riflesse motorie con spasmo
e contrattura sia una risposta simpatica con vasodilatazione cutanea e
vasocostrizione muscolare e viscerale (Fig. 4).
I risultati saranno quindi risposte riflesse che dipendono
dalle interconnessioni del sistema simpatico e somestesico e che sono sotto
controllo dei centri sovrasegmentari.
Tali risposte riflesse sono:
cutaneo-somatiche
(una stimolazione cutanea provoca contrattura muscolare e vasodillatazione
cutanea);
somato-somatiche
(una stimolazione nocicettiva muscolare provoca contrattura e vasocostrizione
del muscolo stesso quindi ischemia e dolore);
somato-viscerali
(una stimolazione a livello somatico determina vasocostrizione viscerale ed
aumento dell’attività simpatica, rallentando quindi la motilità viscerale in
alcuni casi sino all’ileo o alla paresi vescicale);
viscero-viscerale
(la stimolazione viscerale provoca vasocostrizione viscerale e contrattura con
sintomatologia algica riferita in zone distanti iperestesiche).
2.4 Risposte riflesse sovrasegmentarie
Gli impulsi afferenti periferici non solo danno luogo a
variazioni di risposta persistenti nei neuroni preposti alla ricezione periferica
ma anche in alcune popolazioni neuronali che si proiettano centralmente
determinando la cosiddetta sensibilizzazione centrale [14].
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La risposta dell’ipotalamo, che riceve afferenze attraverso
le vie paleospinotalamiche, agli impulsi nocicettivi consiste nella
liberazione di ACTH con conseguente aumento degli ormoni catabolizzanti
(cortisolo, glucagone, aldosterone, GH e catecolamine), inibizione degli
anabolizzanti (testosterone ed insulina) e liberazione di ADH a partire dalla
neuroipofisi (Fig.5).
Da quanto detto deriva la cosiddetta “reazione metabolica
allo stress chirurgico” che dà origine all’iperglicemia, all’aumento dell’AMP
ciclico e degli acidi grassi liberi, dei lattati e dei corpi chetonici, con
aumento del consumo di ossigeno e negativizzazione del bilancio azotato.
2.5 Risposte corticali
La percezione dolorosa cosciente si ha non appena gli imput
nocicettivi raggiungono la corteccia, ed è mediata da una molteplicità di
fattori fisici e psicologici tali dà renderla estremamente variabile da
individuo ad individuo.
La coscienza del danno, determinata dai messaggi algici,
innesca una serie di meccanismi mediati dalla pregressa esperienza personale e
dalle caratteristiche della personalità tali da condizionare le reazioni
affettivo-emozionali e motorio-vegetative del paziente.
Pertanto l’ansia, la depressione e l’emotività che possono
essere causa ed effetto di un particolare stato psicologico postoperatorio
legati ad altri fattori quali la cultura, la razza, il sesso, l’età, la patologia
pregressa, l’aspettativa di guarigione e, non ultimo, l’informazione ottenuta,
concorrono a modulare il dolore avvertito dopo un intervento chirurgico ed a
condizionare spesso l’esito di quest’ultimo [15].
3.1 DOLORE POSTOPERATORIO E NOCICEZIONE
L’atto chirurgico ed il periodo postoperatorio sono
caratterizzati da perturbazioni neuroendocrine, respiratorie, cardiovascolari e
metaboliche importanti e prolungate, i meccanismi sono, come detto, multipli e
complicati ma il dolore ha sicuramente una grande importanza su questi, infatti
la dimostrazione della sua implicazione passa per la valutazione dell’efficacia
dei trattamenti antalgici.
Numerosi studi hanno valutato l’effetto di differenti
tecniche antalgiche, in particolar modo l’analgesia peridurale, sulle
modificazioni endocrine, cardiorespiratorie e metaboliche osservate dopo
l’intervento chirurgico.
La chirurgia addominale e toracica s’accompagna ad una
perturbazione prolungata della cinetica diaframmatica e frequentemente ad
atlettasie declivi che sono responsabili di ipossia e di sovrainfezioni. Molti
studi hanno dimostrato che l’analgesia peridurale con anestetici locali può
migliorare le variazioni postoperatorie della CV, della FRC e della funzione
diaframmatica diminuendo, quindi, l’incidenza delle complicanze respiratorie
specie se le afferenze toraciche sono bloccate sino a D4 [16-17-18].
Nonostante sia stato ugualmente dimostrato che una buona
analgesia diminuisce l’incidenza di trombosi venose degli arti inferiori e di
ischemia miocardica in pazienti a rischio [19], una diretta correlazione tra
intensità del dolore postoperatorio e modificazioni cardiocircolatorie è stata
supposta ma non sicuramente chiarita essendo numerosi i fattori che possono
portare a tali alterazioni .
L’azione preventiva o terapeutica dell’analgesia peridurale
non implica obbligatoriamente che l’effetto osservato sia legato al blocco
delle vie nocicettive ed infatti “non è realistico pensare che l’abolizione del
dolore possa di per sé abolire la risposta endocrina allo stress chirurgico”
[21].
Comunque, il dimostrato effetto benefico del trattamento
analgesico sulla morbilità e mortalità postoperatoria rappresenta un
presupposto essenziale per giustificare le tecniche di analgesia impiegate ed
il loro costo economico, a prescindere da quelli che sono i razionali
fisiopatologici.
E’ evidente, però, come il dolore sia solo una componente,
sia pur importante, di tutte quelle numerosissime alterazioni biochimiche,
fisiopatologiche e psicologiche che intervengono durante e dopo un’operazione
chirurgica e che compongono la cosiddetta nocicezione.
3.2 CONCLUSIONI
L’incidenza e l’intensità del dolore postoperatorio
dipendono da più fattori che si possono indicativamente suddividere in tre
grandi “variabili”: il paziente stesso, il tipo di chirurgia ed il tipo di
trattamento anestesiologico-antalgico utilizzato[21-22]. Per quanto concerne il
paziente, le differenze culturali, sociologiche e di personalità rendono conto
di variazioni importanti del dolore postoperatorio e della mutevole necessità
di analgesici tra un paziente ed un altro.
Il paziente ansioso e depresso ha infatti una richiesta di
farmaci analgesici maggiore di quello calmo e tranquillo.
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Fenomeni farmacodinamici, farmacocinetici e biologici
possono spiegare questa variabilità interindividuale. Anzi una correlazione
negativa può essere dimostrata tra il bisogno postoperatorio di analgesici e la
concentrazione di endorfine e di noradrenalina nel liquido cefalo rachidiano
[23].
Le variazioni del dolore in funzione del sesso e dell’età
sono più discutibili, in particolare è ormai ben stabilito che i bambini
soffrono più degli adulti ma ciò è legato più ad una difficoltà di conoscenza
che ad una differenza di intensità.
Anche se il dolore non è legato direttamente alla gravità o
all’importanza dell’atto chirurgico questo produce nell’organismo un insulto
bifasico che ha implicazioni sul trattamento del dolore stesso.
Durante l’intervento il trauma tissutale genera un barrage
di impulsi nocicettivi e nelle ore successive la risposta infiammatoria al
trauma è anch’essa responsabile di generazione di impulsi nocicettivi.
Ambedue questi processi risultano in una sensibilizzazione
delle vie del dolore sia a livello periferico dove si assiste ad un
abbassamento della soglia dei nocicettori afferenti (sensibilizzazione
periferica) (Fig.6) che a livello centrale con un aumento della eccitabilità
dei neuroni coinvolti nella trasmissione del dolore (sensibilizzazione
centrale) (Fig.7).
A livello periferico il rilascio e la sintesi di numerosi
mediatori chimici, la “zuppa sensibilizzante” degli Autori anglosassoni [24],
sensibilizza i nocicettori ad alta soglia pertanto anche stimoli che in
condizioni di normalità non produrrebbero dolore sono percepiti come dolorosi.
Tutti questi eventi che conseguono al danno tessutale sono quindi definiti come
“sensibilizzazione periferica”.
Il dolore è trasmesso dalla periferia al primo relais nel
midollo spinale attraverso i nocicettori efferenti primari , fibre mielinizzate
Ad a veloce conduzione e fibre C a lenta conduzione. Gli imput nocicettivi così
condotti, quando eccessivamente prolungati, provocano cambiamenti a livello del
corno dorsale che si evidenziano clinicamente con allodinia ed iperalgesia
secondaria.
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Il S.N.C. in presenza di dolore, non è statico ma plastico,
infatti è dimostrato che il barrage di stimoli nocicettivi, che si hanno
durante e dopo la chirurgia, tali da attivare le fibre C non solo attivano il
corno poste-riore ma incrementano l’attività neuronale progressivamente con il
prolungarsi dello stimolo, non esiste quindi una semplice relazione
stimolo-risposta ma una risonanza (“wind-up”) dell’attività neuronale del
midollo spinale. Tale evento rende i neuroni più sensibili ad altri impulsi e
contribuisce a variazioni morfologiche e biochimiche nel corno dorsale che
possono essere estremamente difficili da rimuovere.
Alcuni altri cambiamenti nel corno posteriore caratterizzano
la “sensibilizzazione centrale”:
·
espansione del campo recettoriale, così che un neurone spinale risponderà a
stimoli che di norma dovrebbero essere al di fuori della regione interessata;
·
aumento in ampiezza e durata della risposta a stimoli che sono sopraliminari;
·
diminuzione della soglia così che stimoli di norma non
dolorosi risultano essere tali.
Per ultimo un notevole numero di neurotrasmettitori e di
neuromodulatori[25] sono stati identificati essere coinvolti nella trasmissione
del dolore a livello del corno posteriore ed inoltre è dimostrata la presenza
di un largo numero di recettori pre e post sinaptici a livello delle
terminazioni delle fibre nocicettive afferenti primarie [13-26-27].
Dalle considerazioni fin ora esposte possono essere tratti i
presupposti sui quali si basano i protocolli terapeutici attualmente utilizzati
nel trattamento e nella prevenzione del dolore postoperatorio ma si possono
anche presupporre le possibilità future in funzione delle ricerche
farmacologiche e biomediche attualmente in atto.
4.1 PROTOCOLLI TERAPEUTICI
Quando
si applicano i principi di fisiopatologia del dolore acuto nella pratica
clinica è necessario aver presenti le 10
"C":
1)
Conoscere bene l'epidemiologia e le
problematiche legate al controllo del "DPO". 2) Conoscere bene le tecniche perimidollari, 3) Conoscere la fisiopatologia del dolore postoperatorio anche in
relazione al tipo di anestesia (Anestesia generale, locoregionale, combinata) e
del tipo di analgesia utilizzata. 4) Conoscere
i farmaci utilizzati per il controllo del dolore postoperatorio, dose carico,
frequenza di somministrazione, dosi equivalenti, dosi Kg/h,: soprattutto degli
oppiacei, FANS e anestetici locali. 5) Conoscere
le apparecchiature elettroniche impiegate per il controllo del DPO 6) Conoscere il gradimento del reparto
chirurgico in cui si opera nei riguardi
delle varie tecniche di analgesia. 7) Conoscere
le dinamiche psicologiche correlate all'intervento e al dolore e saperle
riconoscere nel paziente 8) Conoscere
le proprie capacità e possibilità a realizzare un piano ottimale e realistico
per il controllo del dolore postoperatorio basato anche sulle preferenze del
paziente e del suo stato mentale. 9) Conoscere
la struttura in cui si opera 10) Conoscere i costi/benefici delle varie
tecniche.
Gli
obiettivi primari da raggiungere sono: a) mitigare o eliminare la sofferenza;
b) accellerare il recupero paziente nel
periodo immediatamete successivo all'anestesia; c) evitare o controllare gli
effetti negativi legati all'intervento e alla terapia impiegata; d) Realizzare
una terapia valida nel controllo del dolore e anche dal punto di vista
costi/benefici. Attualmente non c'è nessuna metodica analgesica che abbia tutte
queste caratteristiche, comunque i vari trattamenti che attualmente si
conoscono se applicati correttamente possono raggiungere quasi sempre dei
risultati soddisfacenti.[35]
Per
realizzare un buon piano di lavoro, vanno considerati vari fattori:
1) farmacologici, 2) clinici, 3) correlati al paziente, 4) organizzativi, e 5) scelta del tipo di
analgesia.
4.1.1 Fattori Farmacologici -
Prima di realizzare un servizio di terapia del dolore postoperatorio un certo
gruppo di anestesisti deve specializzarsi nelle tecniche di analgesia
periferica, deve conoscere bene la farmacologia degli anestetici locali, degli -agonisti,
degli oppiacei somministrati sia per via parenterale che perimidollare, degli
antagonisti degli oppiacei e degli antinfiammatori non steroidei (FANS).
4.1.2 Fattori Clinici -
E' noto che certa chirurgia produce più dolore che altra. Ad esempio
l'incisione che coinvolge le parti alte dell'addome o del torace generalmente è
più dolorosa. Chi si interessa di questi problemi deve conoscere tali
differenze anche nel caso di un
confronto. E' noto, inoltre, che un protocollo PCA (Patient Controlled Analgesia)
con oppiacei non può essere confrontato con un protocollo che prevede la
somministrazione di farmaci analgesici per via epidurale (EA = Epidural
Analgesia). La PCA è certamente superiore alla somministrazione intramuscolare
di analgesici, ma la EA realizza sicuramente un maggiore controllo del dolore,
e ciò può essere di grande importanza in certi tipi di chirurgia come quella
toracica, o in pazienti con fratture costali o interventi chirurgici che
coinvolgono sia l'addome che il torace. La PCA endovenosa però ha il vantaggio
di non prevedere il posizionamento di un catetere epidurale, cosa che non è
sempre possibile anche per ragioni di tempo, e inoltre può essere impiegata
anche in soggetti con coagulopatie. La EA con soli oppiacei al contrario spesso non è realizzabile nei soggetti che
hanno sviluppato una tolleranza agli oppiacei, anche se in questi casi può
essere integrata con gli anestetici locali.
4.1.3 Fattori correlati al Paziente
-Va a tal proposito ricordato che ogni paziente è un "unicum" e si
porta dietro delle variabili quali, cultura, scolarità, paure, precedenti esperienze, tolleranza,
ipersensibilità o allergie a farmaci e altro che possono talora modificare
notevolmente la risposta ad un certo tipo di trattamento.
4.1.4 Fattori Organizzativi
- Per ben realizzare un trattamento del dolore postoperatorio l'istituzione
nella quale si opera deve pianificare il problema organizzando un servizio che
così diventa essenziale, inoltre si deve ottimizzare la sicurezza del paziente
che talora può essere sottoposto a trattamenti relativamente sofisticati.
|
Persone |
Responsabilità |
|
Anestesista
del modulo di terapia del dolore |
Responsabile
del servizio di dolore acuto e dell'aggiornamento di tutto l'ospedale |
|
Anestesista
di sala operatoria di un certo reparto chirurgico |
Responsabile
del servizio nelle varie specialità chirurgiche (Ch. generale, Ortopedia,
Urologia etc) |
|
Chirurgo
di reparto |
Formalmente
responsabile che venga realizzato il trattamento del dolore |
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Infermiera
di giorno e di notte del reparto chirurgico |
Responsabile
delle dosi implementari di farmaco,se necessarie, e del monitoraggio del
paziente. |
|
Infermiera
preparata "Nurse anesthetist", "acute pain nurse" |
-
Ogni giorno gira nei reparti chirurgici -
Controlla i protocolli -
Aiuta se ci sono problemi tecnici -
Riferisce i problemi al responsabile del modulo |
Da Rawal N. adattato
Un
problema emergente in questi ultimi anni è anche quello della spesa, che spesso
non è prevista specificatamente dal Servizio Sanitario per tutti i vari tipi di analgesia postoperatoria.
Sicuramente l'impiego di microinfusori programmabili PCA è alquanto costoso,
come anche l'impiego sistematico di apparati elastomerici. Ma le
amministrazioni competenti devono essere portate a conoscenza, mediante
un'opera costante di informazione, quanto la mancata realizzazione di un
servizio di analgesia postoperatoria porti ad un aumento della spesa in quanto
si allungano sicuramente i tempi di degenza postoperatoria. Un'altro aspetto
riguarda l'uso di farmaci analgesici,
deve essere noto che spesso impiegare degli oppiacei costa meno di altri
farmaci, così come inferiori sono percentualmente gli effetti indesiderati.
Sicuramente
è importante avere del personale infermieristico che sia motivato e soprattutto
preparato nei problemi riguardanti l'analgesia postoperatoria e che gli
anestesisti di guardia abbiano una buona preparazione non solo riguardo
l'analgesia p.o. ma devono ben
conoscere i protocolli che vengono attuati in quel momento.
[37,41,42,43]
4.1.5 Scelta del Tipo di Analgesia da
Praticare
Per
fortuna la maggior parte dei pazienti presentano un dolore forte per un breve
periodo e un dolore medio-lieve per le prime 24-36h post-op [40]. In questi
pazienti il paracetamolo o acetaminofene (suppositori) il propacetamolo (e.v.)
o i FANS (i.m. o e.v.) somministrati ad orario possono controllare con una
certa sicurezza il dolore. Vanno comunque privilegiati i trattamenti
"pre-emptive", all'inizio o a fine intervento, che impedirebbero la
formazione della memoria del dolore a livello spinale con conseguente riduzione
del consumo di farmaci [55].
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INTERVENTO
E INTENSITA' DEL DOLORE |
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Chirurgia
maggiore del torace Chirurgia
dello stomaco Chirurgia
della colecisti via addominale Chirurgia
dell'addome alto Chirurgia
del basso addome Appendicectomia Ernia
inguinale e femorale Chirurgia
della testa, collo ed arti Chirurgia
toracica minore Resezioni
transuretrali |
Max
dolore |
|
|
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Minimo |
|
Le
tecniche più sofisticate, PCA o EA, devono essere invece realizzate i quei
pazienti per i quali è previsto un decorso post-operatorio con dolore
forte-severo, o quando è già presente un catetere epidurale, associate o meno a
tecniche regionali continue o singole, quali il plesso brachiale o lombare o
femorale se la zona interessata è appropriata. Riguardo l'analgesia peridurale
continua, negli ultimi 10 anni è stata più volte proposta l'analgesia mediante
oppiacei [52], anche se secondo Breivik ottimale è l'associazione anestetici
locali, oppiacei e adrenalina [31].
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Livelli di intensità di cura, modalità terapeutiche e
raccomandazioni [56] |
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LIVELLO |
TERAPIA DA ATTUARE |
RACCOMANDAZIONI |
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I |
FANS
a orari fissi associati o meno ad oppiacei a basso dosaggio (a domanda) |
Controllo
dell'efficacia e sorveglianza sugli effetti collaterali. Associazione sicura |
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II |
Analgesia controllata dal paziente (PCA) Infusione ev continua di FANS e oppiacei a
basso dosaggio |
Controllo
efficacia e degli effetti collaterali, controllo del livello di sedazione,
della frequenza respiratoria e del livello di discriminazione sensoriale |
|
III |
Analgesia
epidurale (EA) continua con boli intermittenti di anestetici locali e/o
oppiacei |
Monitoraggio
come per il livello II |
|
IV |
Infusione continua ev di oppiacei a dosi
adeguate Infusione continua per via subaracnoidea o
peridurale con oppiacei e/o A.L. PCA con limiti di regolazione ampi |
Ricovero
in ambiente tecnologicamente protetto (posto letto con monitoraggio completo
di pulsiossimetria) |
Sicuramente
l'analgesia epidurale è maggiormente valida nei soggetti ad alto rischio
rispetto alla PCA con oppiacei [39] anche se spesso non può essere realizzata
in pazienti con problemi coagulativi o infezioni locali, inoltre tale tecnica
sfortunatamente è legata a molti problemi tecnici che non ne permettono una
buona riuscita nel 10-25% dei casi.
La
PCA e.v. con oppiacei rimane la tecnica alternativa migliore quando non è
possibile realizzare una analgesia peridurale, e nei pazienti a più basso
rischio può essere più appropriata rispetto alla tecnica peridurale più
invasiva e complicata.
4.2 GLI ANALGESICI NON OPPIACEI
In
attesa di nuovi FANS bloccanti specifici della Ciclossigenasi II (COX2 o PGH
Synthase II), deve essere noto che queste sostanze sono delle miscele racemiche
(R/S) e che spesso somministrate in ambienti diversi modificano la loro
struttura (RS) divenendo
più o meno efficaci, inoltre il rapporto di
azione COX1/COX2 non è uguale per tutte le sostanze e ciò spiegherebbe
le maggiori o minori azioni avverse (G.I., renali, epatiche etc.)[32, 49].
Anche l'interazioni farmacologiche vanno conosciute: ad es. il ketorolac
somministrato durante l'intervento può prolungare l'azione dell'Atracurium,
Mivacurium, Pancuronium, Rocuronium e
|
IMPIEGO DEGLI
ANALGESICI NON OPPIACEI |
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Evitarne l'impiego in pz. con
coagulopatie, nefropatie, gastropatia, ipovolemia e nella chirurgia ad alto
rischio Impiegare una dose minima per il tempo
minimo necessario |
|
Registrare
su di un cartellino tenuto vicino al
letto del paziente il VAS ogni 3-6 ore. Ciò può essere sospeso se il VAS è
< 3 dopo 3 volte consecutive. |
|
Se
non ci sono controindicazioni somministrare nel paziente adulto ogni 6 ore 1g
di paracetamolo per via rettale o di 2 g di propacetamolo in 100 ml di
SF in 15 min. dopo aver valutato il VAS. La dose-risposta in pediatria
del paracetamolo per il DPO non è nota, la dose rettale consigliata di 10
mg/Kg è sicuramente bassa, quella rettale equivalente a 1 mg/Kg e.v. di
Ketorolac è di 35 mg/Kg.[54] Nell'adulto in sostituzione si può somministare
ogni 8 ore: Ketorolac 30 mg i.m./e.v. (Pediatria 0.2-0.5 mg/Kg/6h/48h)-
Diclofenac 100 mg i.m./e.v. -Ketoprofene 100 mg i.m./e.v. - Acetilsalicilato
di lisina 1000 i.m./e.v. |
|
Per
quanto riguarda il Ketorolac la dose carico di 1 mg/Kg nell'adulto non è
necessaria, inoltre la differenza tra dosi di 30-60-90 mg è minima. |
|
Se
il VAS > a 3 implementare con
50-100 mg di Tramadolo i.m.(o x os), oppure con 7.5-10 mg di morfina i.m.
(ridurre il dosaggio del 25-50%
nell'anziano, nelle donne di piccola statura e nel paziente defedato).
Rivalutare il VAS dopo 45 min dopo la somministrazione di Tramadolo o
morfina. Se il VAS è ancora > 3 somministrare un'altra dose di oppiaceo
pari al 50% della dose precedentemente somministrata. L'indicazione al
Tramadolo è assoluta ove non ci sia la possibilità di un buon monitoraggio e
nei pazienti con funzione respiratoria compromessa. |
|
Se
dopo la seconda dose di oppiaceo il VAS è ancora superiore a 3 contattare
immediatamente l'anestesista di guardia. |
Vecuronium
[PDR 49° Ed. 1995, 51]. Va infine ricordato che alcuni FANS somministrati per
via intramuscolare hanno una efficacia ridotta rispetto alla loro
somministrazione e.v. continua, e questo diverso effetto è molto più evidente
nell'azione risparmio di oppiacei (Ketorolac)[33, 53].
Studi
controllati hanno dimostrato che la somministrazione di FANS nel breve periodo
postoperatorio non provoca assolutamente una riduzione della funzione renale
come invece avviene nei trattamenti cronici. Per quanto concerne invece il
Ketorolac negli USA è da tempo in uso l'impiego di una dose di carico di 60 mg
e dosi successive di 30 mg, in altre nazioni l'impiego è stato utilizzato con
successo a dosaggi notevolmente minori [57].
4.3 PCA
Il
farmaco analgesico più utilizzato è la morfina, ma si possono impiegare anche
altri farmaci oppiacei (Buprenorfina, Meperidina, Tramadolo) a dosi equianalgesiche.
|
FARMACO |
LOADING DOSE |
DEMAND DOSE |
LOCK-OUT |
|
Morfina |
2-10 mg |
0.5-2 mg |
5-10 min |
|
Meperidina |
20-75 mg |
5-30 mg |
5-15 min |
|
Buprenorfina |
2 g/Kg |
30g |
5 min |
|
Fentanest |
50g |
10g |
15 min |
|
Tramadolo |
50-100 mg |
18.52 mg |
1 min |
Per
un paziente adulto un buon protocollo può essere:
DOSE
CARICO: può non essere somministrata, se viene somministrata va iniettata dopo
15-30 min dalla fine dall'intervento nella sala di risveglio o in reparto onde
ottenere una minima dose analgesica
plasmatica (Es. Morfina 2-10 mg )
DOSE
BOLO: morfina 0.52 mg (1.5-1 o
0.5 mg se il soggetto è un anziano o una piccola donna); la PCA deve essere
attivata quando il paziente è sufficientemente conscio e cooperante. Si può
iniziare con una dose di 1 mg aumentandola o riducendola successivamente di 0.5
mg in base alla risposta.
INTERVALLO
LOCK-OUT: 8 minuti (510 min)
NUMERO
MASSIMO DI DOSI SOMMINISTRATE IN UN ORA : 4 dosi (pari a 4-8 mg/h).
INFUSIONE
CONTINUA ASSOCIATA: No! Attualmente non viene considerata nei protocolli più
comunemente impiegati, infatti si è visto che tale metodica non solo non riduce
la quantità totale di analgesico somministrata, ma aumenterebbe il rischio di
tolleranza, effetti indesiderati e depressione respiratoria. Attualmente è
rimasta solo nei protocolli di PCA negli adolescenti, a tal proposito si
possono impiegare dosi di morfina di 10 g/Kg/h in
infusione continua, associata a 4 boli/h di 15g/Kg.
DOSE
MASSIMA o BLOCCO a 4-8h: non è corretto fissare a priori una dose massima di
consumo,[50], ma con un dosaggio libero c'è l'ipotetico rischio di overdose nei pazienti con basso
livello di dolore, e al contrario, con un dosaggio massimo fissato, di
analgesia inadeguata nei pazienti con dolore elevato.
SCELTA
DELL'ANALGESICO: un analgesico ideale dovrebbe avere un onset time rapido, una durata
di azione intermedia, assenza di effetti indesiderati o di interazioni
farmacologiche avverse, assenza di accumulo (basso "contest sensitive half
time"). Un tale farmaco non esiste in commercio.
CONTROINDICAZIONI:
La PCA deve essere esclusa nei pazienti che non possono collaborare, o per
problemi fisici o psichici, riguardo i tosssicodipendenti non c'è ancora
accordo, come anche per quanto concerne i bambini, a tal proposito quasi tutti
sono d'accordo nell'impiego sicuro in soggetti di età superiore a 8-10 anni.
SVANTAGGI:
Lo svantaggio più grande è se viene soministrato un bolo elevato (vero o
relativo) infatti il 10% dei pazienti
può presentare nausea o vomito dopo la somministrazione del bolo, in questi
casi si può ridurre la dose bolo, aumentando il numero di dosi/h per
raggiungere la stessa quantità/ora.
|
SOMMINISTRAZIONE DI OPPIACEI: VALUTAZIONE |
||
|
METODO |
PRO |
CONTRO |
|
CONTINUA E.V. |
Livello costante No "picchi e valli" di dolore e
analgesia Utile in pz. di tutte le età |
Difficile trovare il dosaggio e la
velocità di infusione Costo della pompa Non ottimale se il dolore è episodico |
|
PCA |
Non c'è bisogno di trovare il dosaggio Il dolore è gestito dal pz. Ottima se il d. è episodico Molto gradita dal paziente Ottima l'interazione pz./reparto |
Costo della pompa Non utile in pz < 8 anni Non utile nei disabili Non è una "panacea", infatti gli
effetti indesiderati non scompaiono |
|
BOLI E.V. |
Ottimo per d. episodico Non richiede una pompa Utile in pz. di tutte le età |
"picchi e valli" di dolore e
analgesia ogni 2 ore |
Se
si vuole ridurre il dosaggio di oppiacei, riducendo così l'incidenza di
sedazione, o implementare la PCA per un dolore improvviso, si può somministrare del paracetamolo 1000
mg ogni 6-8 ore per via rettale, orale o per via endovenosa o del propacetamolo e.v., attualmente
disponibile anche in Italia (Postoperative Balanced Analgesia). Va ricordato
che il paracetamolo per via orale e rettale ha un minore effetto e durata
rispetto ai FANS quali il diclofenac, piroxicam, naprossene , ketorolac e allo
stesso propacetamolo. I FANS dovrebbero essere somministrati solo se non si
riesce a controllare il dolore con il paracetamolo e non ci sono problemi di
coagulazione, renali o atopia. C'è stato anche un tentativo di proporre il
ketorolac quale farmaco da impiegare in PCA, ma sicuramente ha un'azione
inferiore del 30% (VAS) rispetto agli
oppiacei. Un altro impiego del ketorolac è quello di realizzare una pre-emptive
analgesia somministrandolo prima della fine dell'intervento [28,53,58]
|
LINEE GUIDA PER PCA |
|
FARMACO:
Morfina (1 mg/ml o 2 mg/ml) |
|
DOSE
CARICO (Load dose): calcolata nel periodo postoperatorio sul VAS (3 o >3).
non da tutti gi AA consigliata. |
|
DOSE
BOLO: 1-1.5 -2mg (dipende dal tipo di chirurgia, stato ASA etc) |
|
LOCK-OUT
INTERVAL: 6-8 min |
|
MONITORAGGIO:
frequenza respiratoria, livello di sedazione (04)
e VAS ogni 2 ore le prime 6h e poi ogni 4h |
|
L'intensità
del dolore può essere valutata mediante il VAS oppure mediante uno score
verbale in 5 livelli (05)
con il paziente a riposo o dopo un colpo di tosse. |
|
Somministrare
O2 via nasale o via maschera 2 L/min per 24h post-op |
|
Se
la FR e <10 o il livello di sedazione 4 somministrare 0.4 mg di Naloxone
e.v. e chiamare l'anestesista di guardia |
|
Se
si impiegano boli elevati di morfina (>2 mg, il paziente deve
essere inviato in un ambiente dove può essere monitorizzato per le prime 6
ore |
|
Il
VAS deve essere valutato ogni 3 ore e il pz può uscire dal protocollo di
trattamento se il VAS è < 3 per almeno 3 volte consecutive. |
|
In
caso di analgesia inadeguata o problemi legati alla PCA avvertire una
infermiera esperta in problemi di "dolore acuto" o l'anestesista di
guardia. |
Per il Tramadolo/PCA viene consigliata anche una
infusione continua di 2.2 mg/h e un blocco ad 1h di 192.6 mg[38]. Quando si
impiega la meperidina va ricordato che la meperidina può avere un'azione eccitatoria
sul SNC, causata dal suo metabolita la normeperidina, azione che non è
antagonizzata dal naloxone.
Per
quanto concerne le apparecchiature elettroniche, quasi tutti i sistemi PCA sono
validi, ma è importante che nel parco che si utilizza in ospedale ce ne sia
almeno uno abbia la possibilità di essere collegato ad una stampante, o abbia
all'interno una memoria che può essere letta sul display, infatti è attraverso
il rapporto tra chiamate effettuate e
quelle effettivamente somministrate che si possono valutare e confrontare due
protocolli PCA.
4.4 ANALGESIA PERIDURALE
L'analgesia
spinale può essere realizzata attraverso 3 meccanismi che agiscono inibendo la trasmissione e/o l'eccitazione
assonale e sinaptica mediante l'impiego di:
a) basse dosi di
anestetico locale;
b) agonisti dei
recettori per gli oppiodi;
c) agonisti dei
recettori adrenergici.
Gli
ultimi due agonisti aumentano l'inibizione della trasmissione sinaptica
dell'impulso nocicettivo. Tutte e tre i meccanismi sono tra di loro sinergici e
possono essere impiegati insieme. La combinazioni di farmaci appartenenti a
queste tre categorie provocano una potente analgesia spinale con il vantaggio
di utilizzare piccole dosi che da sole non riuscirebbero mai a realizzare.
La
somministrazione di bupivacaina 10 mg/h insieme a morfina 0.2 mg/h è stata per
lungo tempo comunemente impiegata con il risultato di ottenere una buona
analgesia, ma con tali dosi si può avere l'effetto indesiderato di realizzare
in una elevata percentuale di casi:
nausea, prurito, ritenzione urinaria e ipotensione.
Una
miscela accettabile è quella di impiegare bupivacaina 0.6-1 mg/ml (0.0625%-
0.1%), fentanyl 2 g/ml e
adrenalina 2 g/ml, infusa
alla velocità di 4-10 ml/h in un catetere epidurale sito a livello lombare o
toracico. Con questa miscela la stabilità cardiocircolatoria è buona e non c'è
rischio di depressione respiratoria (grazie anche all'impiego di un oppiaceo
liposolubile quale il fentanyl), la nausea scende a livelli inferiori al 5% ed
anche il blocco motorio che con tale tecnica si può provocare è molto lieve,
raro e di breve durata (soprattutto
nelle prime ore) [44,45,46,47,48]. Quando si raggiunge un buon livello analgesico,
se si impiega una pompa per l'infusione continua, il dosaggio ottimale è di 4
ml/h. L'infusione epidurale può essere realizzata mediante pompe infusionali,
sistemi PCA o mediante sistemi elastomerici appositamente realizzati. Va
ricordato che riducendo la concentrazione dell'anestetico locale si riduce
l'analgesia e anche il gradimento dei
pazienti alla metodica, se si utilizzano alti volumi questi provocano alto
rischio di aumentare la percentuale di blocco motorio. Da alcuni anni sono
stati realizzati dei protocolli che utilizzano il principio della PCA a livello
della EA, tale metodica è detta Patient Controlled Epidural Analgesia o PCEA.
Se impiega un sistema PCEA (Patient Controlled Epidural Analgesia) si riduce
certamente l'incidenza di blocco rispetto all'infusione epidurale continua e si
riduce anche l'incidenza di complicanze.
|
% Persone Assenza di blocco + bl. parziale |
PCEA Bupivacaina 0.125% |
PCEA Bupivacaina 0.0625% |
Elastomero 2ml Bupivacaina 0.125% |
Elastomero 2ml Bupivacaina 0.0625% |
Elastomero 5ml Bupivac. 0.0625% |
|
Fine interv. |
89 |
91 |
83.4 |
80 |
100 |
|
4° ora |
52.2 |
28.26 |
45.1 |
41.66 |
41.6 |
|
6° ora |
15.2 |
2.2 |
15.9 |
16.66 |
24.9 |
|
8 ora |
2.2 |
0.0 |
8.8 |
2.7 |
8.3 |
|
Complicanze |
10.87 |
23.9 |
23.78 |
7.89 |
21.06 |
|
% richiesta di FANS |
16.27 |
27.50 |
30.40 |
79.90 |
77.70 |
|
Gradimento |
82.52 |
63.05 |
86.25 |
76.06 |
78.92 |
|
Ottimo + buono |
|
|
|
|
|
I farmaci oppiacei somministrati per questa
via hanno un'azione sia diretta spinale che sistemica. La quantità di morfina
PCEA comparata con quella PCA e.v. è circa l'80% di meno, mentre la quantità di
meperidina si riduce solo del 30%
rispetto a quella somministrata per via endovenosa PCA[30]. Dato che per questa
via l'azione del farmaco è legata anche alle caratteristiche di liposolubilità
sono stati impiegati soprattutto il Fentanyl e il Sufentanil, associati agli
anestetici locali. Nella tabella precedente sono riportati i dati relativi a
219 pazienti trattati mediante analgesia peridurale con 2 concentrazioni di
bupivacaina (0.125% e 0.0625%) e 3 diversi metodi di infusione (PCEA,
Elastomero 2 ml/h, Elastomero 5 ml/h) [44,34,36].
Se
è vantaggioso somministrare oppioidi liposolubili (Fentanyl, Sufentanil) per
via epidurale è ancora controverso. E' certo che un bolo di Fentanyl o
Sufentanil provoca una analgesia superiore alla stessa dose e.v., anche se la
durata è relativamente breve (2-4 ore). Molti studi affermano che questi
oppioidi per via epidurale non abbiano un ruolo nel D.P.O. Inoltre la dose
spinale, la concentrazione plasmatica, l'analgesia e gli effetti indesiderati
sono quasi gli stessi se queste sostanze (Fentanyl, Sufentanil, Alfentanil,
Butorfanolo) sono somministrate per via endovenosa o spinale. [59,60,61]
Secondo Scott questa associazione ha un reale ruolo nell'analgesia post-op con
un rischio basso e poche complicazioni [63]. La meperidina può essere più
attiva per via spinale che e.v., ma, per via epidurale il dosaggio è ridotto
solo del 25%. In teoria le sostanze liposolubili dovrebbero assolutamente
essere somministrate metamericamente perchè non hanno diffusione e di contro si
perderebbe la loro efficacia. Ma per Bouchard per quanto concerne il livello di somministrazione di questo tipo di
oppiacei sarebbe poco il vantaggio di una somministrazione toracica respetto a
quella lombare dopo toracotomia [62].
|
OPPIACEI PER VIA
PERIDURALE: LINEE GUIDA |
|
FARMACO:
Morfina 0.4 mg/ml |
|
DOSE:
4 mg quando il VAS >3 (dose inferiore negli anziani e nei pz defedati) |
|
MONITORAGGIO:
dopo ogni rifornimento valutare la F.R. e la sedazione (04)
ogni 30 min le 3 ore successive e poi ogni ora per le 10 ore successive |
|
RITENZIONE
URINARIA: Se il pz non ha urinato le successive 6 ore post-op va
cateterizzato |
|
Se
la FR e <10 o il livello di sedazione 4 somministrare 0.4 mg di Naloxone
e.v. e chiamare l'anestesista di guardia |
|
Mantenere
un accesso venoso per almeno 12 ore dopo l'ultima dose di morfina
somministrata per via epidurale |
|
Terminato
il trattamento il VAS deve essere
valutato ogni 3 ore e il pz può uscire dal protocollo di trattamento se il
VAS è < 3 per almeno 3 volte consecutive. |
|
In
caso di analgesia inadeguata o problemi legati alla metodica avvertire
l'anestesista di guardia. |
Un nuovo anestetico locale la ropivacaina è da
alcuni anni in studio avanzato, la sua
migliore concentrazione per la analgesia
epidurale post-op pare sia dello 0.2%[64]
|
LINEE GUIDA PER L'ANALGESIA PERIDURALE
BILANCIATA [29] |
|
|
|
CONCENTRAZIONE FINALE |
QUANTITÀ |
|
|
Bupivacaina
1 mg/ml (0.1%) |
100
ml allo 0.5% |
|
|
Fentanyl
2 g/ml |
20
ml allo 0.005% |
|
|
Adrenalina
2 g/ml
|
1
ml allo 0.01% |
|
|
Soluzione
Fisiologica |
379
ml allo 0.9% |
|
|
DOSE
DI PARTENZA: 4 ml/h |
||
|
Se
non si riesce a controllare il dolore aumentare l'infusione di 2 ml la volta
sino ad un massimo di 15 ml/h. Oppure somministrare un bolo di 4 ml x 2/h |
||
|
MONITORAGGIO:
dopo ogni rifornimento a bolo valutare dopo 30 min la F.R., la PA, la FC, il blocco motorio, la ritenzione
urinaria e la sedazione (04) |
||
|
RITENZIONE
URINARIA: Se il pz non ha urinato le successive 6 ore post-op va
cateterizzato |
||
|
Se
c'è blocco motorio ridurre del 50% il volume/h |
||
|
Mantenere
un accesso venoso per almeno 12 ore |
||
|
In
caso di analgesia inadeguata o problemi legati alla metodica avvertire una
infermiera esperta in problemi di "dolore acuto" o l'anestesista di
guardia. |
||
Per
quanto riguarda gli effetti indesiderati della somministrazione di oppiacei
perimidollari, prurito e nausea, sono state proposte numerose terapie.
|
COMPLICANZE (%) LEGATE a [63]: |
|||
|
Fentanyl |
Anestetico locale |
Catetere epidurale |
|
|
Sedazione
(7.4) Prurito (10.2) Nausea e vomito (13.1) Depressione respiratoria (0.4%) |
Blocco
sensitivo (2.6), blocco motorio (13) ipotensione (16.6%) |
Dislocamento
(18.7) Flogosi nel punto di inserzione (3.8%) |
|
Questi
effetti indesiderati sono dovuti all'azione dei farmaci oppiacei sui recettori
e possono essere bloccati in qualsiasi momento dalla somministrazione di
antagonisti, ma la loro somministrazione sicuramente riduce l'azione analgesica
delle sostanze iniettate (Naloxone continuo e.v. a 5-10 mcg/Kg/h o naltrexone
orale 3-6 mg). Per la nausea di può somministrare del deidrobenzoperidolo 0.5-1
mg e per il prurito della difenidramina 10-50 mg. Il protocollo più efficace è
quello di somministrare della scopolamina TTS per la nausea da morfina,
propofol 10 mg ev o deidrobenzoperidolo 2.5 mg e.v. per il prurito.
|
ANALGESIA PERIDURALE, EFFETTI INDESIDERATI: DIAGNOSI E TERAPIA |
|
Controllare il funzionamento della cannula endovenosa,
tenere pronta disponibilità efedrina, naloxone e sistemi per la
somministrazione di O2 |
|
Se la PAS <80 mmHg somministrare : - efedrina 5
mg e.v. in bolo e ripetere se necessario - Ringer
lattato o S.F. 200-400 ml - chiamare il
chirurgo o l'anestesista |
|
Se il paziente presenta difficoltà a svegliarsi e la FR
<10 somministrare: - naloxone 0.2
mg e.v./i.m. - chiamare
l'anestesista di guardia |
|
Se presenza di nausea somministrare Metoclopramide 10 mg
e.v. |
|
Se è presente ritenzione urinaria somministrare: Carbachol
0.125-0.250 mg s.c. e se non si sblocca cateterizzare il paziente |
|
Se è presente mal di schiena e paralisi motoria completa: chiamare il chirurgo e l'anestesista di guardia per
eventuale Risonanza magnetica o mielografia o consulenza neurochirurgica |
|
Se c'è un aumento della paralisi motoria senza dolore e un
aumento del livello metamerico dell'analgesia sospettare la migrazione
subaracnoidea del catetere |
|
Se l'analgesia è insoddisfacente e ci sono problemi legati
al catetere chiamare l'anestesista di guardia. |
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