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CARTELLA CLINICA PER TENPS
GIUSEPPE SERAFINI - ALESSANDRO F. SABATO*
Università degli Studi di Roma Tor Vergata
Scuola di Specializzazione in Anestesia e Rianimazione (Dir. Prof. G. Leonardis)
*Cattedra di Anestesia Generale e Speciale Odontostomatologica, Servizio di Fisiopatologia e Terapia del Dolore (Resp. Prof. A.F.Sabato)
PAZIENTE____________________________________________________N.__________ETA'_______SESSO____
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PATOLOGIA |
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TELEFONO |
DATA 1a VISITA |
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BREVE ANAMNESI ed E.O. |
VAS di BASE |
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Sede degli elettrodi: |
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Terapia antalgica farmacologica (in aggiunta alla TENPS): |
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Patologie concomitanti: |
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Terapia concomitante: |
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Esito terapeutico finale (Guarigione, miglioramento, abbandono, ecc.): |
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N. totale sedute: |
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CONSENSO INFORMATO
Tutte le tecniche di terapia del dolore, anche quelle di stimolazione elettrica transcutanea (TENS), possono avere un rischio generico di complicanze, dovute alla tecnica stessa o ad altre problematiche, come ad esempio la messa a terra del paziente. Questo apparecchio non si discosta da altri sistemi di stimolazione elettrica transcutanea per il dolore in quanto caratteristiche generali, ma solo per quanto concerne il tipo di stimolazione che effettua per cui non c'è un intrinseco aumento di rischio. Però essendo una macchina impiegata per la prima volta a questo scopo si richiede che venga rilasciato un consenso informato dopo che qualsiasi dubbio riguardante la macchina sia stato delucidato.
Il sottoscritto___________________________________________________dopo aver avuto esaurienti risposte riguardo all'apparecchio TENPS dichiara il suo consenso ad essere trattato con tale apparecchio.
Dichiaro, infine, con riferimento alla legge 675/96 (Privacy), di autorizzare l’ambulatorio medico a detenere, gestire, utilizzare, comunicare ed esporre i dati sanitari, nonché quelli sensibili, da me comunicatigli ai fini amministrativi e sanitari o deducibili da cartella clinica.
Il Paziente
Il Medico
DATA _________________________
VALUTAZIONE DEL TRATTAMENTO. Paziente N.__________
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VAS BASE |
Dopo trattamento |
media 1a settimana |
Base II trattamento |
Dopo II trattamento |
Media 2a settimana |
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Base III trattamento |
Dopo III trattamento |
Media 3a settimana |
Base IV trattamento |
Dopo IV trattamento |
Media 4a settimana |
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Base V trattamento |
dopo V trattamento |
media 5a settimana |
Base VI trattamento |
Dopo VI trattamento |
Media 6a settimana |
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Base VII trattamento |
Dopo VII trattamento |
Media 7a settimana |
Base VIII trattamento |
Dopo VIII trattamento |
Media 8a settimana |
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Base IX trattamento |
dopo IX trattamento |
media 9a settimana |
Base X trattamento |
Dopo X trattamento |
Media 10a settimana |
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Base XI trattamento |
Dopo XI trattamento |
Media 11a settimana |
Base XII trattamento |
Dopo XII trattamento |
Media 12a settimana |
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IMPRESSIONI ED EFFETTI COLLATERALI (SI NO)
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Il metodo impiegato è risultato doloroso? |
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Il metodo impiegato è risultato fastidioso? |
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Il sollievo dal dolore è stato troppo lento? |
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Il dolore non si è ridotto? |
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Ha provato sensazioni particolari? |
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Se si quali sensazioni?:
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Se dovesse avere nuovamente un dolore gradirebbe lo stesso trattamento ricevuto? |
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Quale è il suo grado di soddisfazione per la terapia ricevuta? … ASSOLUTAMENTE INSODDISFATTO … INSODDISFATTO … NON SO … SODDISFATTO … MOLTO SODDISFATTO |
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COMPLICANZE: Analgesia insufficiente … Lesioni cutanee … Ipo/anestesia … Parestesie … Disestesie … Prurito accentuato … Altre …
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